INDONESIEN har länge haft en av världens högsta mässlingsstatistik bland barn, enligt Världshälsoorganisationen (WHO). Anledningen är delvis en konsekvens av en icke-fungerande vaccinationsstruktur, delvis en följd av att landet i decennier har använt sig av lokalproducerade mässlingsvaccin, vars tillgång i återkommande fall varit bristfällig.

Därför slöt Indonesiens hälsoministerium 2017 ett avtal med indiska Seruminstitutet i Mumbai för att täppa igen vaccinbristen och sjösatte ett vaccinationsprogram med det ambitiösa målet att vaccinera 67 miljoner barn (från det att de är nio månader upp till nio år gamla) under de kommande åren.Programmets inledande fas ägde rum på Indonesiens centralö Java och har beskrivits som en succé med 95-procentig täckning. Antalet dokumenterade fall av mässling och röda hund har också fallit som en sten.

Präststyrt vaccinmotstånd

Vaccinationsprojektets andra fas, som ägde rum under hösten 2018, sprang däremot på oväntade problem. Ett religiöst provinsiellt imamråd på Riauöarna nära Singapore har ifrågasatt vaccinets ursprung och ifrågasatt om det är ”halal”-certifierat, det vill säga i enlighet med islamsk lära.

I ett brev till Indonesiens ledande muslimska råd – Ulemarådet (MUI) – vädjade imamerna om att skjuta upp de planerade vaccinationerna, en vädjan som snabbt spreds som en löpeld i landets medier och genererade såväl politiskt skvaller som oro bland föräldrar.

Landets hälsoministerium svarade med att uppmana MUI att omgående ”halal”-förklara vaccinet som i likhet med många andra är tillverkat med en användning av flera svampkomponenter. Trypsinenzymet separerar cellerna medan vaccinvirusen odlas från sin glasbehållare samtidigt som tillsatt gelatin  tjänar som en stabilisator och skyddar vaccinviruset när de frystorkas. Men i stället utfärdade MUI ett slags medicinsk fatwa på vaccinet och kallade det ”haram”, det vill säga oförenligt med muslimsk lag.

Lokal förvirring

MUI har däremot öppet deklarerat att faran med att inte låta vaccinera sina barn inte bör underskattas och att experter på området bör litas på. Men MUI:s fatwa har inneburit ett hårt slag mot vaccinationsprogrammet och på lokal nivå har förvirrade föräldrar rådslagit med sina lokala imamer, varav de flesta saknar medicinska utbildningar, som uppmanat till vaccinationsbojkott.

– Fatwan har orsakat stor förvirring på lokal nivå, men MUI förblir positiva till vaccinationsprogrammet och därför hyser vi fortfarande stora förhoppningar om att i slutändan nå framgång med programmet, säger en talesperson för WHO:s Jakartakontor till vetenskapstidskriften Science.

Politiska konsekvenser

Fatwaskandalen har gett president Joko Widodo svårlindrad huvudvärk. I april ställer han upp för omval, och drygt hundra dagar före ett presidentval är inte en sittande ledares högsta önskan att samhällsdebatten kantas av ett vaccinationsfiasko med stora summor investerade skattepengar som riskerar att gå till intet.

För Widodo väntar dock en svår balansakt. Med den ena handen måste han hålla sin regering och sina ministrar på gott humör, i den andra har han sin utnämnde vice-presidentkandidat – Ma’ruf Amin, som råkar vara ordförande för MUI och den med det yttersta ansvaret för vaccinationsfatwan och föräldrars ovilja att låta vaccinera sina barn.

– Det här är ingen lek, låg vaccinationsuppslutning kan slå hårt mot oss alla, säger Elizabeth Jan Soepardi, hälsoexpert och tidigare rådgivare åt regering, till Science.

Mässlingsfallen ökar – världen över

Mässling är inte bara ett hälsoproblem i Indonesien, utan även en hälsoutmaning i Europa där vaccinationsskepsisen vinner allt mer mark. Trots WHO:s uppmaningar dokumenterades 41 000 fall under första halvåret 2018, nära nog det dubbla i jämförelse med året innan. Frankrike, Georgien, Grekland, Italien, Ryssland och Serbien är särskilt drabbade, men flest fall har kommit från Ukraina (23 000).

Men även på andra sidan Atlanten, i de amerikanska kontinenterna, har antalet dokumenterade fall ökat och fått WHO att tala om en ”oroväckande, och överraskande, trend”.

– För att förhindra att mässling och andra farliga sjukdomar sprider sig behövs stor täckning. När det gäller mässling måste täckningen i varje samhälle vara minst 95 procent med två doser av det mässlingshaltiga vaccinet för att förhindra utbrott och eliminera sjukdomen, säger Mark Muscat, chef för WHO:s vaccinationsprogram, till Telegraph.

”Utbildning enda lösningen”

I dagsläget finns det inget vaccin mot mässling och röda hund i världen som skulle kunna klassas som ”halal”. Att inga fatwor utfärdats mot tidigare vaccinationsprogram i Indonesien är ett tecken på en allt mer moraliskt underbyggd samhällsdebatt kort inpå ett viktigt presidentval. Indonesien är världens fjärde folkrikaste nation och världens största muslimska land, och sedan 1998 ett land i demokratisk utveckling sedan den seglivade och brutale diktatorn Suhartos död. En mer konservativ politik lär få hälsomässiga följder i praktiken, tror Tim Lindsey, chef för Centre for Indonesian Law vid University of Melbourne.

– Det skulle mycket väl kunna störa hela vaccinationsprocessen i viss utsträckning, till och med helt och hållet i vissa delar av landet, säger han till Telegraph.

I Aceh på norra Sumatra har exempelvis endast 8 procent av barnen vaccinerats mot mässling och röda hund i det rådande vaccinationsprogrammet, mycket till följd av den autonoma provinsens sharialagar och utpräglade sociala kontroll. Arifianto Apin, barnläkare i Jakarta och knuten till vaccinationsprogrammet vid Indonesiens barnläkarförbund, är övertygad om att utbildning är det enda som kan låsa upp den invecklade politiska och religiösa diskursen – och på så vis uppmuntra föräldrar att vaccinera sina barn. 2013 godkände Singapores islamiska råd ett trypsinvaccin av samma typ som vaccinet som används i Indonesien mot mässling och röda hund. Anledningen är att trypsinet har genomgått en hydrolysprocess som kallas ”istihalah” och som ”renar” vaccinet.

– Om muslimska föräldrar får hjälp med att förstå de juridiska åsikterna inom islam så skulle de inte tveka när det gäller att vaccinera sina barn, säger Arifianto Apin till Science.

Halalvaccin – morgondagens lösning?

Läkemedelsbranschen följer noga samhällsdebatten i Indonesien i allmänhet och den växande vaccinationsmisstänksamheten, inte bara i muslimska länder utan även i västvärlden, med stort intresse. Olika marknadsröster har redan öppet deklarerat sina intentioner att ta fram det första ”halal”-certifierade vaccinet mot mässling och röda hund, utan spår av gelatin, och tror sig kunna leverera en färdig vara att presentera – och sälja – inom 15 till 20 år.

Indonesiens statliga medicintillverkare Bio Farma är en av aktörerna, och när ett intimt samarbete med det muslimska Ulemarådet MUI. Men att religiösa potentater ges möjlighet att påverka – och i viss mån även diktera – villkoren i forskning och medicinskt framtagande av nödvändiga vacciner till barn är inget som WHO uppmuntrar till.

– WHO arbetar med tillsynsmyndigheter och tillverkare för att säkerställa att vacciner har högsta krav på säkerhet och effektivitet, säger en talesman för FN-organet till Science.